医疗纠纷主动脉夹层动脉瘤破裂尸检及死亡机制探讨
主动脉夹层动脉瘤破裂因其发病急、进展快、可导致猝死等严重后果，在临床难以确诊，易漏诊、误诊而导致医疗纠纷。本文通过回顾性分析4例主动脉夹层动脉瘤猝死引发的医疗纠纷尸检病例，探讨主动脉夹层动脉瘤猝死患者的死因、发病机制、病理改变和引起纠纷的原因，用以提高诊治水平，预防医疗纠纷的发生。
1 材料与方法
本院病理科2003 年-2011年间受长春市卫生局医政处委托，承担长春地区医疗纠纷尸检病例86例，其中主动脉夹层动脉瘤猝死4例，占4.7%。4例中，男3例，女1例；年龄47~68岁，平均为56岁。4例均经过系统的病理学解剖检查，标本福尔马林固定、HE染色、光镜观察。
2 结果
4例主动脉夹层动脉瘤临床及尸检结果如下:
例1,男52岁。因发作性胸骨后闷痛3 d，持续4 h不缓解入院，既往高血压病史十余年。入院3 d后死亡。尸检所见：心包腔内充满血性液体及凝血块，约1000 ml。主动脉根部外径7.5 cm，内径2.5 cm；升主动脉后壁内膜破裂2.5 cm，其下动脉壁形成夹层，围绕升主动脉一周，于主动脉根部、右心耳前，动脉夹层外壁横行破裂2 cm。病理诊断：主动脉夹层动脉瘤破裂，心包填塞。
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例2,女68岁。因服用“姜糖水”和“红景天”药丸2 h后，出现上腹
部不适，全身麻木，神志不清入院。既往高血压病史30年，冠心病史10年。入院诊断：药物中毒性休克，冠心病。次日死亡。病理检查：大体，主动脉弓表面膨出8×6 cm，剪开后，主动脉后壁见1.4×0.3 cm的破裂口，主动脉外膜与中膜分离，在主动脉弓处外膜破裂，周围有6×7×1.2 cm陈旧性血凝块。病理诊断：主动脉夹层动脉瘤破裂出血、心包填塞。
例3,男52岁。因食入大枣后呕吐、胸闷、四肢麻木、气短来院，5 h后死亡；既往有高血压病史。尸检所见：主动脉粥样硬化、夹层动脉瘤破裂、急性心包填塞；距主动脉起始部9.5 cm处内膜面有一斜行裂口，长4 cm，裂口下夹层内充满血液，主动脉根部增粗，直径4 cm；主动脉前侧距根部7.5 cm处见直径0.5 cm破裂口，周围外膜缺失，面积约4.5×4 cm；心包内有血性液体约600 ml，其内血凝块约200 g；主动脉周围、右心耳、左肺门及左肺叶间裂见有大量出血。左、右冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄Ⅲ-Ⅳ级；左肺叶间裂处出血。病理诊断：主动脉夹层动脉瘤破裂、急性心包填塞。
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例4,男56岁，因上腹部疼痛、腹泻2 h，按急性胃肠炎入院，4 h后死亡。尸检主要所见：主动脉粥样硬化、夹层动脉瘤破裂、急性心包填塞；距主动脉起始部1.0 cm外膜面有一斜行裂口，长2 cm，内膜面距主动脉瓣1.5 cm处见有横行裂口长2.6 cm；心包内有血性液体约600 ml；主动脉周围及右心耳周围血凝块包裹。冠状动脉粥样硬化，左冠脉管腔狭窄Ⅱ级左右，右冠脉管腔狭窄Ⅰ级左右，前降支管腔狭窄Ⅱ-Ⅲ级。病理诊断：主动脉夹层动脉瘤破裂、急性心包填塞。
3 讨论
主动脉夹层动脉瘤是指血液渗入主动脉壁，分裂中膜，而形成的套管状结构
[1]，本病3%发生急死，其多发生在主动脉根部，向远处可延至髂动脉及股动脉，甚至累及主动脉各分支，冠状动脉一般不受影响。因其发作部位和组织受压、穿破程度不同而表现各异，易误诊为急性心肌梗死、瓣膜病、急腹症等。本组病例中1例以药物中毒性休克入院、1例以急性胃肠炎入院，均造成误诊，从而引发医疗纠纷。
, 百拇医药
本病原因不清，有人认为是动脉中层囊性变性或坏死所致，主动脉粥样硬化与本病关系密切，本文4例中3例有高血压病史，4例均为动脉硬化患者，符合上述发病情况。国内学者认为，在高血压情况下，主动脉中膜滋养血管发生较长时间痉挛，造成中膜缺血、坏死，继而引起滋养血管出血，因此夹层动脉瘤的前身是动脉中膜血肿。主动脉内膜破裂可能是继发，一旦发生内膜破裂，主动脉管腔内高压血流很容易冲入动脉壁中膜，从而加速夹层动脉瘤的发展。
由此可见，积极防治高血压和动脉硬化可减少本病的发生。结合本文4例尸检，遇有下列情况，应考虑有本病的可能：①剧烈持续较长时间的胸痛，扩冠、止痛无明显疗效者；或腹部剧烈疼痛，但腹部体征轻微或触到搏动性包块者。②异常的心血管体征，如突然出现主动脉关闭不全心衰，两侧搏动强弱不一等。总之，临床若发现高危人群突发的四肢疼痛、胸腹不适等症状时，应高度警惕该病的发生并进行相应的诊断与治疗，同时应及时向患者说明病情的严重性，使其认识到该病的不良后果，预防医疗纠纷的发生。
参 考 文 献
[1] 徐英含.实用法医病理学.北京：群众出版社，1984:381., 百拇医药(张维萍 刘公 王玉梅 佟强 罗元平)
1 材料与方法
本院病理科2003 年-2011年间受长春市卫生局医政处委托，承担长春地区医疗纠纷尸检病例86例，其中主动脉夹层动脉瘤猝死4例，占4.7%。4例中，男3例，女1例；年龄47~68岁，平均为56岁。4例均经过系统的病理学解剖检查，标本福尔马林固定、HE染色、光镜观察。
2 结果
4例主动脉夹层动脉瘤临床及尸检结果如下:
例1,男52岁。因发作性胸骨后闷痛3 d，持续4 h不缓解入院，既往高血压病史十余年。入院3 d后死亡。尸检所见：心包腔内充满血性液体及凝血块，约1000 ml。主动脉根部外径7.5 cm，内径2.5 cm；升主动脉后壁内膜破裂2.5 cm，其下动脉壁形成夹层，围绕升主动脉一周，于主动脉根部、右心耳前，动脉夹层外壁横行破裂2 cm。病理诊断：主动脉夹层动脉瘤破裂，心包填塞。
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例2,女68岁。因服用“姜糖水”和“红景天”药丸2 h后，出现上腹
部不适，全身麻木，神志不清入院。既往高血压病史30年，冠心病史10年。入院诊断：药物中毒性休克，冠心病。次日死亡。病理检查：大体，主动脉弓表面膨出8×6 cm，剪开后，主动脉后壁见1.4×0.3 cm的破裂口，主动脉外膜与中膜分离，在主动脉弓处外膜破裂，周围有6×7×1.2 cm陈旧性血凝块。病理诊断：主动脉夹层动脉瘤破裂出血、心包填塞。
例3,男52岁。因食入大枣后呕吐、胸闷、四肢麻木、气短来院，5 h后死亡；既往有高血压病史。尸检所见：主动脉粥样硬化、夹层动脉瘤破裂、急性心包填塞；距主动脉起始部9.5 cm处内膜面有一斜行裂口，长4 cm，裂口下夹层内充满血液，主动脉根部增粗，直径4 cm；主动脉前侧距根部7.5 cm处见直径0.5 cm破裂口，周围外膜缺失，面积约4.5×4 cm；心包内有血性液体约600 ml，其内血凝块约200 g；主动脉周围、右心耳、左肺门及左肺叶间裂见有大量出血。左、右冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄Ⅲ-Ⅳ级；左肺叶间裂处出血。病理诊断：主动脉夹层动脉瘤破裂、急性心包填塞。
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例4,男56岁，因上腹部疼痛、腹泻2 h，按急性胃肠炎入院，4 h后死亡。尸检主要所见：主动脉粥样硬化、夹层动脉瘤破裂、急性心包填塞；距主动脉起始部1.0 cm外膜面有一斜行裂口，长2 cm，内膜面距主动脉瓣1.5 cm处见有横行裂口长2.6 cm；心包内有血性液体约600 ml；主动脉周围及右心耳周围血凝块包裹。冠状动脉粥样硬化，左冠脉管腔狭窄Ⅱ级左右，右冠脉管腔狭窄Ⅰ级左右，前降支管腔狭窄Ⅱ-Ⅲ级。病理诊断：主动脉夹层动脉瘤破裂、急性心包填塞。
3 讨论
主动脉夹层动脉瘤是指血液渗入主动脉壁，分裂中膜，而形成的套管状结构
[1]，本病3%发生急死，其多发生在主动脉根部，向远处可延至髂动脉及股动脉，甚至累及主动脉各分支，冠状动脉一般不受影响。因其发作部位和组织受压、穿破程度不同而表现各异，易误诊为急性心肌梗死、瓣膜病、急腹症等。本组病例中1例以药物中毒性休克入院、1例以急性胃肠炎入院，均造成误诊，从而引发医疗纠纷。
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本病原因不清，有人认为是动脉中层囊性变性或坏死所致，主动脉粥样硬化与本病关系密切，本文4例中3例有高血压病史，4例均为动脉硬化患者，符合上述发病情况。国内学者认为，在高血压情况下，主动脉中膜滋养血管发生较长时间痉挛，造成中膜缺血、坏死，继而引起滋养血管出血，因此夹层动脉瘤的前身是动脉中膜血肿。主动脉内膜破裂可能是继发，一旦发生内膜破裂，主动脉管腔内高压血流很容易冲入动脉壁中膜，从而加速夹层动脉瘤的发展。
由此可见，积极防治高血压和动脉硬化可减少本病的发生。结合本文4例尸检，遇有下列情况，应考虑有本病的可能：①剧烈持续较长时间的胸痛，扩冠、止痛无明显疗效者；或腹部剧烈疼痛，但腹部体征轻微或触到搏动性包块者。②异常的心血管体征，如突然出现主动脉关闭不全心衰，两侧搏动强弱不一等。总之，临床若发现高危人群突发的四肢疼痛、胸腹不适等症状时，应高度警惕该病的发生并进行相应的诊断与治疗，同时应及时向患者说明病情的严重性，使其认识到该病的不良后果，预防医疗纠纷的发生。
参 考 文 献
[1] 徐英含.实用法医病理学.北京：群众出版社，1984:381., 百拇医药(张维萍 刘公 王玉梅 佟强 罗元平)